Τα επίπεδα κορτιζόλης ορού κατά τη διάγνωση της λοίμωξης COVID-19 και την πρόγνωση των ασθενών, τα χαρακτηριστικά των καρδιακών ανακοπών και της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης εκτός νοσοκομείου κατά τη διάρκεια της πανδημίας στη Νέα Υόρκη, αλλά και τους αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης είναι τα νέα δεδομένα για τον κορωνοϊό, με τα οποία εμπλουτίζεται η ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων των Διεθνών Οργανισμών και επεξεργάζονται καθηγητές από διάφορες Σχολές και Τμήματα του ΕΚΠΑ. 

Τα επίπεδα κορτιζόλης ορού κατά τη διάγνωση της λοίμωξης 
Η αύξηση της κορτιζόλης αποτελεί ουσιαστικό μέρος της απόκρισης στο στρες του ανθρώπινου σώματος, προκαλώντας προσαρμοστικές αλλαγές στο μεταβολισμό, την καρδιαγγειακή λειτουργία και την ανοσολογική ρύθμιση. Σε πρόσφατο άρθρο τους στην επιστημονική επιθεώρηση The Lancet Diabetes & Endocrinology, οι T. Tan και συνεργάτες παρουσιάζουν τα αποτελέσματα ερευνητικής εργασίας στην οποία μελετήθηκαν τα επίπεδα κορτιζόλης ορού σε ασθενείς με COVID-19.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης. Στην παρούσα ανάλυση συμπεριελήφθησαν ασθενείς με διαθέσιμες μετρήσεις κορτιζόλης ορού εντός 48 ωρών από την εισαγωγή στο νοσοκομείο με συμπτώματα λοίμωξης COVID-19 ή από τη διάγνωση λοίμωξης COVID-19. Η μέση συγκέντρωση κορτιζόλης ήταν υψηλότερη στην ομάδα 403 ασθενών με COVID-19 (619 nmol/L) συγκριτικά με  την ομάδα 132 ασθενών που δεν είχαν COVID-19 (519 nmol/L).

Παράγοντες που συσχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας συμπεριέλαβαν ηλικία μεγαλύτερη από 75 έτη, συννοσηρότητες όπως διαβήτης, υπέρταση, ενεργή κακοήθεια, χρόνια νεφρική νόσο, καρδιαγγειακή νόσο, καθώς και αυξημένες τιμές CRP, κρεατινίνης, κορτιζόλης και λόγου ουδετεροφίλων προς λεμφοκυττάρων. Επιπλέον, φάνηκε ότι ο διπλασιασμός της συγκέντρωσης της κορτιζόλης συσχετίστηκε με 42% αύξηση της θνησιμότητας. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, τα αποτελέσματα υποδηλώνουν ότι κατά την αρχική φάση της λοίμωξης από SARS-CoV-2 υπάρχει αναμενόμενη ανταπόκριση του οργανισμού στο στρες με την παραγωγή κορτικοστεροειδών.

Υψηλότερα επίπεδα κορτιζόλης μπορεί να αντικατοπτρίζουν σοβαρότερη νόσο και συνεπώς χειρότερη πρόγνωση των ασθενών. Ωστόσο, η ικανότητα του οργανισμού να ανταποκρίνεται στο στρες με την παραγωγή κορτιζόλης μπορεί να διαταράσσεται κατά την πορεία της νοσηλείας καθώς και σε περιπτώσεις πνευμονικών επιπλοκών της νόσου όπως το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας. Σε κάθε περίπτωση, ο ρόλος των επιπέδων της κορτιζόλης ως βιοδείκτης και η μελέτη της επίδρασης των διακυμάνσεων της συγκέντρωσης της κορτιζόλης αναμένεται να διαλευκανθούν από προοπτικές μελέτες.
 

Χαρακτηριστικά των καρδιακών ανακοπών και της καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης εκτός νοσοκομείου 
Οι Pamela H. Lai και συνεργάτες σε άρθρο τους στο περιοδικό JAMA Cardiology μελέτησαν τα χαρακτηριστικά των ασθενών με καρδιακή ανακοπή σε εξωνοσοκομειακή βάση κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19. Οι ερευνητές συνέκριναν τα στοιχεία από νοσοκομεία της Νέας Υόρκης κατά τη διάρκεια της περιόδου 1η Μαρτίου έως 25η Απριλίου 2020 συγκριτικά με την περίοδο 1η Μαρτίου έως 25η Απριλίου 2019. Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ιωάννης Ντάνασης, Μαρία Γαβριατοπούλου, Κίμων Σταματελόπουλος, Ιωάννης Παρασκευαϊδης, Ιωάννης Κανακάκης, Σοφία Χατζίδου και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ) συνοψίζουν τα ευρήματα αυτής της μελέτης.

Συνολικά 5325 ασθενείς συμπεριελήφθησαν στην κύρια ανάλυση (2935 άνδρες 56.2%, μέση ηλικία τα 71 έτη). 3989 ασθενείς ανιχνεύτηκαν κατά τη φετινή περίοδο COVID-19, ενώ 1336 ασθενείς κατά την αντίστοιχη περίοδο το 2019. Στις 6 Απριλίου 2020 τα καταγεγραμμένα περιστατικά φέτος ανήλθαν στα 305, το οποίο είναι 10 φορές παραπάνω συγκριτικά με το 2019. Καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου η επίπτωση των εξωνοσοκομειακών επιπλοκών ήταν 3 φορές υψηλότερη το 2020 (47.5 περιστατικά ανά 100000 κατοίκους) συγκριτικά με το 2019 (15.9 περιστατικά ανά 100000 κατοίκους).

Οι ασθενείς με εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή το 2020 είχαν μεγαλύτερη ηλικία (72 έναντι 68 έτη), ήταν λιγότερο πιθανό να ανήκουν στη λευκή φυλή (20% έναντι 33%) και ήταν πιο πιθανό να έχουν υπέρταση (54% έναντι 46%), διαβήτη (36% έναντι 26%) και περιορισμένη φυσική δραστηριότητα (57% έναντι 48%) συγκριτικά με το 2019. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 η πιθανότητα εμφάνισης ασυστολίας και άσφυγμης ηλεκτρικής δραστηριότητας ήταν αυξημένη συγκριτικά με το 2019.

Οι ασθενείς στην COVID-19 περίοδο είχαν σημαντικά μικρότερη πιθανότητα ανάκαμψης της αυτόματης κυκλοφορίας (18.2% έναντι 34.7% το 2019), ενώ το ποσοστό θνητότητας ανήλθε σε άνω του 90%, ανεξάρτητα από την παρουσία άλλων συγχυτικών παραγόντων. Συμπερασματικά, οι ερευνητές υπογραμμίζουν τον αυξημένο κίνδυνο εξωνοσοκομειακών ανακοπών κατά τη διάρκεια της πανδημίας COVID-19 και σημειώνουν την ανάγκη για έγκαιρη αναγνώριση των ασθενών με παράγοντες κινδύνου για εξωνοσοκομειακή ανακοπή ώστε να εφαρμοστούν στοχευμένες προληπτικές παρεμβάσεις που θα αποσκοπούν στη μείωση των εξωνοσοκομειακών θανάτων

Αναστολείς του συστήματος Ρενίνης-Αγγειοτενσίνης-Αλδοστερόνης
Από τα αρχικά στάδια της πανδημίας COVID-19, οι επιστήμονες παρατήρησαν ότι οι ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση που ανέπτυξαν COVID-19 παρουσίαζαν πιο βαριά νόσο και χειρότερη έκβαση συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν έπασχαν από υπέρταση. Τότε γεννήθηκε η υπόθεση ότι κάποια φάρμακα που χρησιμοποιούνται συχνά για τη θεραπεία της υπέρτασης, όπως οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (αΜΕΑ) και οι αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ΑΥΑ), ενδεχομένως να αυξάνουν την ευαισθησία σε COVID-19  και να προδιαθέτουν σε βαρύτερη νόσηση.

Πιο συγκεκριμένα, πειράματα σε ζωικά μοντέλα έδειξαν ότι οι αΜΕΑ και οι ΑΥΑ αυξάνουν τη συγκέντρωση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης 2 (ΜΕΑ2) στις κυτταρικές μεμβράνες, το οποίο φαίνεται να αποτελεί και υποδοχέα του SARS-CoV-2 και να διευκολύνει την είσοδό του στο κύτταρο. Επομένως, οι ερευνητές υπέθεσαν ότι η χορήγηση αΜΕΑ/ΑΥΑ αυξάνει την παρουσία των υποδοχέων ΜΕΑ2 στις κυτταρικές μεμβράνες και έτσι διευκολύνεται η είσοδος του ιού στο κύτταρο, η λοίμωξη από SARS-CoV-2 και η βαρύτερη νόσηση από COVID-19.

Οι Ιατροί της Θεραπευτικής Κλινικής της Ιατρικής Σχολής του Εθνικού και Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών, Ευστάθιος Μανιός (Αναπληρωτής Καθηγητής) και Θάνος Δημόπουλος (Καθηγητής Θεραπευτικής και Πρύτανης ΕΚΠΑ), ανασκόπησαν τη βιβλιογραφία (Mehra M et al, Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in COVID-19. NELM 2020;382:e102, Mancia G et al, Renin-angiotensin-aldosterone system blockers and the risk of COVID-19. NEJM 2020;382:2431-40, Reynolds H et al, Renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and risk of COVID-19. NEJM 2020;382:2441-8, Fosbol E et al, Association of angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker use with COVID-19 diagnosis and mortality. JAMA 2020 (published online June 19, 2020) doi:10.1001/jama.2020.11301) σχετικά με το θέμα αυτό. 
Με βάση αυτά τα δεδομένα,  υπήρξε η θεωρητική ανησυχία ότι ίσως αυξάνεται η πιθανότητα οι ασθενείς που λαμβάνουν κάποιο από αυτούς τους τύπους φαρμάκων να εμφανίσουν την λοίμωξη ή να παρουσιάσουν πιο σοβαρές επιπλοκές  από COVID-19. Ωστόσο, πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες σε επιστημονικά περιοδικά υψηλού κύρους έδειξαν ότι η θεραπεία με αΜΕΑ/ΑΥΑ δεν αυξάνει τον κίνδυνο λοίμωξης από SARS-CoV-2, δεν επηρεάζει την βαρύτητα της νόσου και δεν αυξάνει τη θνητότητα από COVID-19.

Η πρώτη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 8910 ασθενείς με COVID-19 νοσηλευόμενοι σε 169 νοσοκομεία της Ασίας, Ευρώπης και Βορείου Αμερικής, έδειξε ότι η  αρτηριακή υπέρταση δεν συσχετίσθηκε με αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα. Επιπλέον, η θνητότητα μεταξύ των ασθενών που ελάμβαναν αΜΕΑ (2.1%) ή ΑΥΑ (6.8%) δεν διέφερε σημαντικά συγκριτικά με εκείνους που δεν ελάμβαναν αΜΕΑ (6.1%) ή ΑΥΑ (5.7%), αντίστοιχα.

Σε μία άλλη μελέτη προερχόμενη από τη Λομβαρδία της Ιταλίας, 6272 ασθενείς με επιβεβαιωμένη λοίμωξη από SARS-CoV-2 συγκρίθηκαν με 30759 άτομα τα οποία αποτελούσαν την ομάδα ελέγχου. Αν και η λήψη αΜΕΑ/ΑΥΑ ήταν πιο συχνή στους ασθενείς με COVID-19  συγκριτικά με την ομάδα ελέγχου λόγω υψηλότερου επιπολασμού καρδιαγγειακών νοσημάτων, η θεραπεία με αΜΕΑ/ΑΥΑ δεν συσχετίσθηκε με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από SARS-CoV-2 ή την βαρύτητα και έκβαση της νόσου. 

Παρόμοια αποτελέσματα δημοσιεύτηκαν από το Πανεπιστήμιο της Νέας Υόρκης, το οποίο μελέτησε και ανέλυσε δεδομένα από τους ηλεκτρονικούς φακέλους υγείας ασθενών με στόχο να διερευνηθεί η συσχέτιση ανάμεσα στις πέντε βασικές κατηγορίες αντιϋπερτασικών (αΜΕΑ, ΑΥΑ, β-αποκλειστές, αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, διουρητικά) και την πιθανότητα λοίμωξης από SARS-CoV-2 καθώς και την βαρύτητα της νόσου από COVID-193. Μεταξύ των 12594 ασθενών που ελέγχθηκαν για COVID-19, 5894 (46.8%) ανευρέθηκαν θετικοί, ενώ 1002 (17%) από αυτούς νοσηλεύτηκαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Από το σύνολο των ασθενών ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης είχε το 34.6%, ενώ από τους COVID-19  θετικούς ασθενείς το 59%. Η μελέτη έδειξε ότι δεν υπήρχε καμία συσχέτιση μεταξύ των πέντε βασικών κατηγοριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων και του κινδύνου λοίμωξης από SARS-CoV-2. Επιπλέον, δεν ανευρέθηκε καμία συσχέτιση ανάμεσα στις βασικές κατηγορίες αντιϋπερτασικών και την βαρύτητα της νόσου σε ασθενείς με COVID-19.

Τέλος, μία αναδρομική μελέτη από τη Δανία σε 4480 ασθενείς με COVID-19  επιβεβαίωσε τα προηγούμενα ευρήματα4. Το 20% των ασθενών ελάμβανε θεραπεία με αΜΕΑ/ΑΥΑ. Για τους ασθενείς που ελάμβαναν αΜΕΑ/ΑΥΑ τα ποσοστά θνητότητας (18.1%) καθώς και του συνδυαστικού καταληκτικού σημείου θνητότητας και βαρύτητας της νόσου (31.9%) στις 30 ημέρες νοσηλείας ήταν υψηλότερα συγκριτικά με τους ασθενείς που δεν ελάμβαναν (7.3%) και (14.2%), αντίστοιχα. Ωστόσο, η διαφορά που διαπιστώθηκε δεν ήταν στατιστικά σημαντική μετά την προσαρμογή για το φύλο, την ηλικία και το ιατρικό ιστορικό. Επιπλέον, κατά τη σύγκριση των αΜΕΑ/ΑΥΑ με τις υπόλοιπες κατηγορίες αντιϋπερτασικών δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές ως προς την επίπτωση του COVID-19.

Οι μελέτες αυτές υποστηρίζουν τις συστάσεις διεθνών ιατρικών κοινοτήτων ότι η θεραπεία με αΜΕΑ ή ΑΥΑ δεν σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης από SARS-CoV-2, βαρύτερη νόσο ή αυξημένη θνητότητα από COVID-19. Σε υπερτασικούς ασθενείς αυξημένου κινδύνου για λοίμωξη από COVID-19 ή με λοίμωξη από COVID-19, η θεραπεία με αΜΕΑ ή ΑΥΑ πρέπει να συνεχίζεται εκτός και αν υπάρχουν σοβαρές αντενδείξεις όπως σήψη ή αιμοδυναμική αστάθεια.

Πηγή: skai.gr